Cotação para Seguro de Automóvel

Cotação para seguro do seu automóvel:

 

:: Dados do Segurado

Nome / Razão Social

CPF / CNPJ:

RG:

CNH:

Endereço:

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:

Telefone:

E-mail

Cotação com perfil?  Sim Não

 

:: Dados do Condutor

Nome

Data de Nascimento

Estado civil:

Relação com o Segurado:

Profissão:

Escolaridade:

CEP:

Qual a distância da residência ao local de trabalho?

Garagem Fechada:
 Residência Trabalho Colégio/Faculdade

Existem Condutores na faixa etária de 18 a 24 anos?
 Sim Não

Residem com o principal condutor pessoas na faixa de 18 a 24 anos?
 Sim Não Sim e não dirigem

Pratica esportes semanalmente?
 Sim Não

Sai com o veículo para diversão noturna mais de 3 vezes por semana?
 Sim Não

O principal condutor reside em:
 Casa Apartamento Casa em condomínio fechado

Foi proprietário ou vítima de veículos furtados ou roubados nos últimos 24 meses?
 Sim Não

Utiliza o veículo para visita a cliente/fornecedores ou transporte remunerado de pessoas?
 Sim Não

 

:: Dados do Veículo

Proprietário:

Marca:

Modelo:

Ano de Fabricação:

Ano Modelo:

Placa:

Chassi:

Veículo Alienado:  Sim Não

Possui sistema antifurto?:  Sim Não

Renovação (caso positivo informar a Seguradora):

Classe de bônus:

Outros Condutores:

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